职业伤害待遇金与意外险 能否兼得？
2026年05月10日
字数：1628
伤害的，原则上有同时主张职业伤害保障待遇及人身意外伤害保险的实体权利。
关于保单特别约定的“除投保人和保险人另有约定外，若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任”特别条款能否成为案涉保险合同的内容？首先，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。本案特别约定条款系某财险分公司为重复使用而预先拟定，在订立合同时也未与李仲才协商，且内容为排除其在“除投保人和保险人另有约定外，若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形”下的责任承担，故其性质属于免责的格式条款。其次，某财险分公司负有明确的提示和说明义务，对于免除或者减轻自身责任等与对方当事人有重大利害关系的条款，作为提供格式条款一方的保险公司应当采取合理的方式提示对方注意，并按照对方要求，对该条款予以说明。如果格式条款提供方未履行提示和说明义务，对方可以主张相应的条款不成为合同内容。某财险分公司对前述特别约定条款未举示证据证明已进行提示和说明，因此不能认定为其已经尽到了对于免除保险人责任的格式条款的特别提示和明确说明的义务，故前述特别条款不应成为案涉保险合同的内容，某财险分公司主张免赔无事实依据。故本院对某财险分公司关于特别条款免责事由的抗辩意见不予采纳。李仲才在本案中要求某财险分公司支付残疾赔偿金6万元（十级10%）的诉请，具有法律和事实上的依据，本院依法予以支持。据此，某区法院判决：由某财险分公司支付李仲才保险金6万元。
某财险分公司不服一审判决，上诉后，成渝金融法院于2026年1月4日公布终审生效判决结果如下：驳回上诉，维持原判。
［案件评析］
本案主要的、实质性争议焦点有二：其一、职业伤害保障待遇与人身意外伤害保险理赔能否兼得？根据2025年7月1日施行《新就业形态人员职业伤害保障办法（试行）》第二条，平台企业应当依照本办法规定参加新就业形态人员职业伤害保障；适用《工伤保险条例》规定的劳动者，企业应当依法为其参加工伤保险，不适用本办法。第十五条“同一个事故伤害不得同时申请工伤认定和职业伤害确认，不得同时享受工伤待遇和职业伤害保障待遇”；第十七条“职业伤害保障待遇……在工伤保险基金中单独设立职业伤害保障支出科目”之规定，职业伤害保障赔偿项目包括一次性伤残补助金等列支科目与工伤保险基本相同，其本质上属于社会保险。而获得工伤待遇赔偿可与交通事故等其他保险的赔偿兼得，那么，职业伤害保障与工伤待遇性质上都属于社会性质的保险，同样可与其他保险兼得。况且，案涉人身意外伤害保险本质上属于商业险。二者的性质、价值取向、功能并不相同，且保障内容也不冲突。根据法无禁止即可为的原则，两级法院支持李仲才的诉请主张是正确的。
其二、两级人民法院认定保险合同“特别约定”条款无效的法律依据。《民法典》第四百九十六条规定，格式条款是在订立合同时未与对方协商的条款。既然是在订立合同时没与实际投保人李仲才协商，且该特别约定内容实际是将保险人对被保险人应承担的保险责任进行限缩，实质属于免除保险人责任，加重投保人责任。那么，按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。而且，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，某财险分公司应当对此尽到提示和明确说明义务，并对其履行提示和明确说明义务进行举证。某财险分公司未举示证据证明其已履行提示和明确说明义务，故该特别约定条款对李仲才不发生法律效力，不能免除其对李仲才的保险责任。
编辑/李程（lcpupu@126.com）
关于保单特别约定的“除投保人和保险人另有约定外，若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任”特别条款能否成为案涉保险合同的内容？首先，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。本案特别约定条款系某财险分公司为重复使用而预先拟定，在订立合同时也未与李仲才协商，且内容为排除其在“除投保人和保险人另有约定外，若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形”下的责任承担，故其性质属于免责的格式条款。其次，某财险分公司负有明确的提示和说明义务，对于免除或者减轻自身责任等与对方当事人有重大利害关系的条款，作为提供格式条款一方的保险公司应当采取合理的方式提示对方注意，并按照对方要求，对该条款予以说明。如果格式条款提供方未履行提示和说明义务，对方可以主张相应的条款不成为合同内容。某财险分公司对前述特别约定条款未举示证据证明已进行提示和说明，因此不能认定为其已经尽到了对于免除保险人责任的格式条款的特别提示和明确说明的义务，故前述特别条款不应成为案涉保险合同的内容，某财险分公司主张免赔无事实依据。故本院对某财险分公司关于特别条款免责事由的抗辩意见不予采纳。李仲才在本案中要求某财险分公司支付残疾赔偿金6万元（十级10%）的诉请，具有法律和事实上的依据，本院依法予以支持。据此，某区法院判决：由某财险分公司支付李仲才保险金6万元。
某财险分公司不服一审判决，上诉后，成渝金融法院于2026年1月4日公布终审生效判决结果如下：驳回上诉，维持原判。
［案件评析］
本案主要的、实质性争议焦点有二：其一、职业伤害保障待遇与人身意外伤害保险理赔能否兼得？根据2025年7月1日施行《新就业形态人员职业伤害保障办法（试行）》第二条，平台企业应当依照本办法规定参加新就业形态人员职业伤害保障；适用《工伤保险条例》规定的劳动者，企业应当依法为其参加工伤保险，不适用本办法。第十五条“同一个事故伤害不得同时申请工伤认定和职业伤害确认，不得同时享受工伤待遇和职业伤害保障待遇”；第十七条“职业伤害保障待遇……在工伤保险基金中单独设立职业伤害保障支出科目”之规定，职业伤害保障赔偿项目包括一次性伤残补助金等列支科目与工伤保险基本相同，其本质上属于社会保险。而获得工伤待遇赔偿可与交通事故等其他保险的赔偿兼得，那么，职业伤害保障与工伤待遇性质上都属于社会性质的保险，同样可与其他保险兼得。况且，案涉人身意外伤害保险本质上属于商业险。二者的性质、价值取向、功能并不相同，且保障内容也不冲突。根据法无禁止即可为的原则，两级法院支持李仲才的诉请主张是正确的。
其二、两级人民法院认定保险合同“特别约定”条款无效的法律依据。《民法典》第四百九十六条规定，格式条款是在订立合同时未与对方协商的条款。既然是在订立合同时没与实际投保人李仲才协商，且该特别约定内容实际是将保险人对被保险人应承担的保险责任进行限缩，实质属于免除保险人责任，加重投保人责任。那么，按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。而且，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，某财险分公司应当对此尽到提示和明确说明义务，并对其履行提示和明确说明义务进行举证。某财险分公司未举示证据证明其已履行提示和明确说明义务，故该特别约定条款对李仲才不发生法律效力，不能免除其对李仲才的保险责任。
编辑/李程（lcpupu@126.com）
